Wetenschap

Waarom ’s werelds tweede grote ebola-epidemie maar niet stopt

Ondanks een gecoördineerde respons en een nieuw vaccin lijkt de Democratische Republiek Congo de dodelijke epidemie voorlopig niet onder controle te krijgen.Friday, July 19, 2019

Door Nadia Drake
Foto's Van Nichole Sobecki
In het doorverwijscentrum voor ebola-patiënten in Butembo, in de Democratische Republiek Congo (DRC), trekt een lid van het medisch team zijn beschermende kleding aan. Het transitcentrum is momenteel het enige functionerende behandelcentrum voor ebola-patiënten in Butembo, nadat twee andere centra werden aangevallen en platgebrand.
Noot van de redactie: dit artikel is geactualiseerd om de recente classificatie van de ebola-uitbraak door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) te weerspiegelen.

Deze week maakte de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) bekend dat de ebola-epidemie in de Democratische Republiek Congo nu officieel een internationale gezondheidscrisis is.

“Het is tijd dat de wereld de uitbraak serieus neemt en dat we onze inspanningen verhogen,” aldus Tedros Adhanom Ghebreyesus, directeur-generaal van de WHO. “We moeten deze uitbraak in solidariteit met de DRC tot staan brengen en een beter gezondheidsstelsel opbouwen. Al bijna een jaar is onder de zwaarste omstandigheden veel uitzonderlijk werk verricht. We zijn het deze hulpverleners – niet alleen van de WHO maar ook van de regering, onze partners en de plaatselijke bevolking – verplicht om een grotere last op ons te nemen.”

Wolken pakken zich samen boven de stad Butembo, gezien vanaf de plek waar het behandelcentrum voor ebola-patiënten van Médecins Sans Frontières werd aangevallen. Hulpverleners die de zwaarste ebola-uitbraak in de geschiedenis van Congo proberen in te dammen, stuiten in sommige gebieden op veel wantrouwen. Vóór de aanval op het MSF-behandelcentrum werd een soortgelijk centrum in Katwa op 24 februari door onbekenden aangevallen en in brand gestoken, waardoor alle patiënten geëvacueerd moesten worden.

De verklaring volgde op een bijeenkomst in Genève van het WHO-noodcomité voor de ebola-epidemie in de DRC, dat sinds het officiële begin van de uitbraak, in augustus 2018, viermaal bijeen is gekomen. Het comité verwees na de bijeenkomst naar het eerste bevestigde ebola-geval in Goma, een stad van bijna twee miljoen inwoners vlakbij de grens met Rwanda.

Het noodcomité uitte zijn frustratie over vertragingen in betalingen ten behoeve van de respons op de ebola-crisis, die een negatieve uitwerking op de bestrijding van de ziekte hebben gehad. Ook benadrukte het comité hoe belangrijk het is om transportwegen en grensovergangen open te houden. Sinds de ebola-uitbraak bijna een jaar geleden begon, werd de epidemie door de WHO als een noodsituatie van niveau 3 (het hoogste niveau) geclassificeerd. (Bekijk hoe de strijd tegen de dodelijke ziekte wordt ondersteund met nieuwe technologieën, behandelmethoden en publieksvoorlichting.)

“Het is belangrijk dat de wereld deze aanbevelingen ter harte neemt. Het is ook van cruciaal belang dat landen het officieel uitroepen van deze internationale gezondheidscrisis niet gebruiken als excuus om handels- of reisbeperkingen af te kondigen, want die zouden een negatieve uitwerking op de respons en op het leven en het levensonderhoud van de mensen in de regio hebben,” zei professor Robert Steffen van de Universität Zürich, voorzitter van het noodcomité. 

In het medisch centrum van The Alliance for International Medical Action (ALIMA) in Beni, in de DRC, wordt Kavugho Mukoni Romelie (16) behandeld voor ebola. Romelie wordt verzorgd in een CUBE (‘Chambre d’Urgence Biosécurisée pour Épidémies’; ‘Biologisch veilige noodzorgunits voor uitbraken’), een recente verbetering in de technologie voor het behandelen van ebola-patiënten. De wanden van de CUBE’s zijn van doorzichtig en flexibel plastic, en uitgerust met mouwen, handschoenen en beschermende pakken waardoor verpleegsters zo’n tachtig procent van de zorgtaken voor ebola-patiënten op een veilige manier kunnen uitvoeren, zonder dat ze gebruik hoeven te maken van warme en onhandige pakken, kappen, rubberen schorten, schoenen en veiligheidsbrillen.
In het doorverwijscentrum voor ebola-patiënten in Butembo houdt ebola-overlevende Kavira Merveille (18) de drie maanden oude Kahindo Divine vast. ebola-overlevenden zijn niet langer vatbaar voor het virus, en sommigen worden dan ook zelf verpleegsters voor de jongste kinderen, die door de afwezigheid van hun ouders veel aandacht nodig hebben. Momenteel maken kinderen ruim een derde van alle ebola-gevallen uit, waarvan één op de tien jonger dan vijf jaar is.
Een team dat contacten van ebola-patiënten opspoort, werkt in maart 2019 in Butembo. Het opsporen van deze contacten is een van de manieren om ketens van ziekte-overdracht te onderbreken en uitbraken van het ebola-virus in te dammen.

De ebola-epidemie die zich nu door de dichtbevolkte provincies in het noordoosten van de DRC een weg baant, heeft inmiddels 2512 mensen getroffen, van wie er 1676 zijn overleden, aldus de WHO – en dat ondanks inspanningen van gespecialiseerde medische responsteams, een goed werkend vaccin en nieuwe behandelmethoden die in de regio worden getest.

De uitbraak is nu de tweede grote epidemie in de recente geschiedenis, na de verwoestende ebola-crisis die van 2014 tot 2016 West-Afrika teisterde en meer dan 11.300 slachtoffers eiste. In zijn meest extreme vorm leidt de virusziekte tot oncontroleerbare bloedingen en de dood.

Bij deze uitbraak lijkt het virus een ongebruikelijk groot aantal kinderen te besmetten en een hoog percentage mensen te doden voordat ze voor behandeling naar een van de ebola-klinieken komen waar ze door plaatselijke en internationale hulpverleners worden geholpen. Teams die de verbreiding van de ziekte proberen te traceren ontdekken inmiddels nieuwe gevallen die niet in verband staan met eerdere patiënten, waardoor sommige gezondheidsfunctionarissen vrezen dat het einde van de epidemie nog lang niet in zicht is.

Maatregelen om het virus in te dammen worden ook gefrustreerd door de route die de uitbraak volgt. De ziekte verbreidt zich namelijk in gebieden waar het wantrouwen tegen buitenlanders enorm is en waar de neiging om hulp te zoeken daardoor laag is. Ook wordt de regio verscheurd door aanhoudende politieke conflicten en geweld, waaronder aanvallen die specifiek tegen ebola-hulpverleners zijn gericht. Dat alles maakt het voor de teams bijzonder moeilijk om de uitbreiding van het virus in te dammen.

“Ik heb er helemaal geen vertrouwen in dat de epidemie op de korte of middellange termijn tot staan kan worden gebracht. Alles wijst in de richting van een langdurige epidemie,” zegt Lawrence Gostin van de Georgetown University, directeur van het Collaborating Center on Global Health Law van de WHO. “Door het aanhoudende wantrouwen in de dorpen en het explosieve geweld, en zonder een plan om deze obstakels te overwinnen, zal het aantal gevallen toenemen en de ziekte-overdracht mogelijk regionale of globale vormen aannemen.”

Een jongeman wacht naast de ingang van een privékliniek in Beni. Op de muur achter hem hangt een voorlichtingsposter over het voorkomen van ebola.
In een privékliniek in Beni zitten drie zussen aan het bed van Kakule Kavendivwa (14), die mogelijk met ebola is besmet. De dag ervoor hadden ze hun broertje naar een naburige kliniek gebracht, maar waren weer gevlucht toen het team hen aanspoorde om hem in een behandelcentrum te laten opnemen. Het centrum alarmeerde de WHO, die het gezin opspoorde. Na urenlange gesprekken met sociaal werkers uit het dorp van de zussen lieten ze hun broer per ambulance naar een behandelcentrum brengen.

Elke vertraging in de behandeling maakt het virus nog gevaarlijker, omdat het dan de kans heeft meer mensen te doden en te besmetten, zegt Natalie Roberts, coördinator noodmaatregelen van Médecins Sans Frontières (MSF; Artsen Zonder Grenzen).

“Je hebt een tijdvenster waarin de behandeling werkt. Als je te lang wacht, sterft de patiënt alsnog en verliezen de mensen het vertrouwen” in de behandeling, zegt Roberts. “Zoals bij elke ziekte heeft behandeling steeds minder succes naarmate de symptomen ernstiger worden.”

Geweld en virussen

De eerste haarden van de uitbraak begonnen in de zomer van vorig jaar te smeulen, toen er gevallen in het noordoosten van Congo opdoken. Het is de tiende keer dat ebola in de DRC toeslaat, en net als bij eerdere uitbraken is het virus ook nu afkomstig uit een nog niet geïdentificeerd reservoir in de natuur. Het ebola-virus, dat er onder de microscoop uitziet als een sliert spaghetti met een lus erin, is vernoemd naar het riviertje in de Congo dat door het gebied stroomt waar de ziekteverwekker in 1976 voor het eerst opdook. Het virus dringt in gezonde cellen door, waar het ontelbare kopieën van zichzelf maakt en verbindingen tussen weefsels verwoest, waardoor organen gaan haperen en bloedvaten beginnen te lekken. In feite wordt het menselijk lichaam door het virus van binnenuit verteerd.

Een ingekleurde opname van een elektronenmicroscoop toont de herkenbare sliertvorm van het ebola-virus, dat zich hier vermeerdert in de niercel van een kleine aap.

Maar de overdracht van ebola is niet zo eenvoudig: de ziekteverwekker kan weliswaar via besmette lichaamssappen en besmet weefsel van mens op mens worden overgedragen, maar het virus kan zijn nieuwe gastheer alleen binnendringen via een wondje in de huid of via de slijmvliezen van bijvoorbeeld de ogen of de neus.

“Ebola is niet de meest besmettelijke ziekte ter wereld,” zegt Roberts. “Het is wel een heel dodelijk ziekte, met een hoge mortaliteit, maar het is niet zo besmettelijk.”

Toch hebben die eerste haarden in de tien maanden daarna een ‘ware bosbrand’ op gang gebracht. Vanwege de uitbraak moest de DRC in drie verschillende regio’s de presidentsverkiezingen uitstellen en stuurden hulporganisaties als MSF, de WHO en de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) responsteams naar de provincies Noord-Kivu en Ituri.

Maatregelen om de epidemie tot staan te brengen worden gefrustreerd door de weigering van de plaatselijke bevolking om hulp van buitenlanders te accepteren, laat staan om erom te vragen. Deze houding komt deels voort uit het aloude wantrouwen jegens alle autoriteiten, in een gebied dat al jaren door geweld wordt geplaagd. In sommige steden hebben inwoners klinieken voor het diagnosticeren en behandelen van ebola zelfs gericht aangevallen, waarbij een MSF-centrum vrijwel geheel afbrandde en meerdere responsteams zich tijdelijk uit steden moesten terugtrekken. Inmiddels beginnen de hulpverleners langzaam weer terug te keren.

In het algemeen ziekenhuis van Kyondo in de DRC bereiden gezondheidswerkers het lichaam van een jong meisje voor op een veilige maar waardige begrafenis door haar familie. Het meisje overleed kort na aankomst in het ziekenhuis en werd post-mortem als ebola-slachtoffer gediagnosticeerd, waardoor haar doodsoorzaak bij het maken van deze foto nog onbekend was. Omdat Kyondo een halfuur van de dichtstbijzijnde stad ligt en de binnenkomst van testresultaten vaak wordt vertraagd, hebben in de afgelopen maanden alle patiënten die hier zijn overleden, een veilige en waardige begrafenis gekregen, ongeacht de doodsoorzaak. Het op veilige manier begraven van ebola-slachtoffers is van groot belang voor het indammen van de epidemie, want het lichaam van een overleden patiënt is nog steeds zeer besmettelijk.

“We hebben de laatste maanden de aanwezigheid van CDC-personeel in het veld weer verhoogd,” zegt Inger Damon, een van de hoofdcoördinators van de ebola-respons van het CDC. “Waar we ons echt op proberen te richten sinds we in enkele van de zwaarst getroffen gebieden zijn doorgedrongen, is om samen te werken met teams die daar werken en zorgvuldig te kijken naar de gegevens die zijn vergaard. Als we daarin hiaten aantreffen, kunnen we onze aanvullende maatregelen daarop richten.”

Veelbelovend vaccin

Politieagenten plaatsen de kist van Tabu Amuli Emmanuel (50) in het voertuig waarmee hij van het mortuarium van het Matanda-ziekenhuis naar de begraafplaats van Butembo wordt gebracht. Tabu, politieman en vader van zes kinderen, werd gedood door gewapende mannen toen hij het behandelcentrum voor ebola-patiënten van Médecins Sans Frontières trachtte te beschermen.
Vrienden en familie van politieman Tabu Amuli Emmanuel bekijken zijn lichaam in het mortuarium in het Matanda-ziekenhuis in Butembo. Ruim een week na de aanval waarbij Emmanuel omkwam, werd het centrum opnieuw aangevallen, waarbij een andere politieagent werd gedood en een gezondheidswerker gewond raakte.

Gezondheidswerkers bestrijden de epidemie niet met lege handen. Naast vier aparte behandelmethoden die momenteel in het veld worden getest, hebben de teams ook een krachtig wapen tot hun beschikking: het rVSV-ZEBOV-vaccin, dat aan het begin van deze eeuw door Canadese wetenschappers is ontwikkeld en in 2015 in Guinee werd getest. Het vaccin wordt gemaakt van een diervirus dat genetisch is gemanipuleerd om zich te hullen in het niet-dodelijke proteïne van het ebola-virus, waardoor het de menselijke afweerreactie tegen het échte virus van tevoren in staat van paraatheid brengt.

Het vaccin is nog altijd niet officieel goedgekeurd door de Amerikaanse FDA (Food and Drug Administration), maar wordt door de maker ervan, Merck, op basis van protocollen voor humanitaire uitzonderingen aan hulporganisaties gedoneerd. 

Begin mei waren zo’n 111.000 mensen ingeënt. De meeste van deze gevaccineerden zijn volgens de WHO mensen die in primair of secondair contact met ebola-patiënten hebben gestaan – zoals hulpverleners of familieleden met een hoge kans op besmetting. Deze mensen worden geïdentificeerd door het traceren van contacten, een methode die wordt gebruikt om de uitbreiding van een besmettelijke ziekte in kaart te brengen en waar mogelijk tot staan te brengen. Volgens Roberts streeft men ernaar om een ring van gevaccineerde personen rond een patiënt te creëren, en vervolgens een tweede ring rond die primaire contacten.

“Je kunt de primaire contacten vaak niet met het vaccin beschermen, want zij hebben mogelijk al ebola opgelopen voordat het ziektegeval is bevestigd,” zegt zij. “Maar als je ook hún contacten weer vaccineert, zou je die secondaire contacten met het vaccin kunnen redden – en de verspreiding van de ziekte tot staan brengen.”

Volgens het WHO blijkt het rVSV-ZEBOV-vaccin tot nu toe zeer werkzaam te zijn, vooral als het in een vroeg stadium wordt toegediend. Van de mensen die meer dan tien dagen na vaccinatie ebola-symptomen ontwikkelden, is niemand overleden. Ook is de algehele mortaliteit lager onder alle gevaccineerden, ongeacht het moment waarop ze ziek worden.

Dus waarom kan de epidemie ondanks de aanwezigheid van een hoogst werkzaam vaccin, en met meer leveranties op weg, maar niet worden bedwongen?

“Op papier ziet de strategie er heel mooi uit en in theorie begrijpen we hoe het moet werken, maar in de praktijk vragen we ons af hoe haalbaar het is,” zegt Roberts. “We hebben een goed vaccin, maar daarmee slagen we er niet in om de epidemie onder controle te krijgen.”

Het virus vastpinnen

Zowel Roberts als Damon wijzen op een en hetzelfde stel redenen waarom de epidemie niet tot staan gebracht kan worden.

Om te beginnen verplaatsen de mensen in het noordwesten van de DRC zich vaak en veel, en zijn er in het gebied honderden zorgaanbieders, van privéklinieken tot traditionele genezers en apothekers. Vele alledaagse ziekten als mazelen of malaria hebben dezelfde beginsymptomen als ebola, waardoor het identificeren van een ebola-geval in een vroeg stadium niet zo eenvoudig is. Tot nu toe kan de diagnose van ebola alleen in gespecialiseerde klinieken worden gesteld, waardoor het lastig is patiënten snel te isoleren en meteen te behandelen.

Bij het checkpoint van Mukulya op de weg tussen Beni en Butembo worden de wielen van voertuigen met chloorwater afgespoeld en wordt bij mensen de temperatuur opgenomen. De regering van de DRC heeft op deze weg een groot aantal checkpoints opgezet om de verspreiding van het ebola-virus vanuit besmette gebieden tot staan te brengen.

“Bij veel gevallen die naderhand als ebola zijn herkend, zien we dat de patiënten eerst één of twee gezondheidscentra hebben doorlopen voordat ze als ebola-gevallen werden herkend,” zegt Damon.

Onderweg komen deze patiënten in contact met veel zorgpersoneel en met andere patiënten, waardoor ze via het nauwe contact met artsen, verpleegkundigen en anderen het virus ongewild verspreiden. Deze vorm van ziekte-overdracht, die bij uitstek in gezondheidscentra plaatsvindt, wordt ‘nosocomiaal’ genoemd en treft vooral kinderen, aldus Roberts.

“Kinderen worden in een gezondheidscentrum onderzocht omdat ze een andere ziekte lijken te hebben en komen dan in contact met andere patiënten, via gedeeld beddengoed of zelfs gedeelde instrumenten,” zegt zij. “Meer kinderen krijgen ebola dan we hadden verwacht.”

Tegen de tijd dat ebola is gediagnosticeerd, is het soms te laat om de behandeling te laten aanslaan. Maar het meest zorgwekkende is misschien nog dat veel mensen thuis in plaats van in ebola-centra overlijden, wat erop wijst dat ze niet meteen op zoek gaan naar behandeling of zo’n behandeling überhaupt niet accepteren. Deze dorpsdoden maken het nog moeilijker om gevallen te isoleren, contacten in kaart te brengen en vaccins toe te dienen.

“In de afgelopen paar weken hebben we ontmoedigende cijfers gezien, namelijk dat ruim dertig procent van de gevallen zijn geïdentificeerd als sterfgevallen binnen dorpen,” zegt Damon. “Dat wil zeggen dat deze patiënten gedurende een langere periode de mensen hebben kunnen besmetten die voor hen hebben gezorgd.”

Nieuwe strategieën

Het terugdringen van de stijgende aantallen ebola-slachtoffers zal de nodige veranderingen vergen in de manier waarop de teams in de regio te werk gaan.

Volgens Damon moet er meer aandacht worden besteed aan de manier waarop de teams met dorpsgemeenschappen samenwerken. Gedragswetenschappers van de CDC bestuderen inmiddels hoe plaatselijke gemeenschappen het best kunnen worden voorgelicht. Het doel is volgens haar om meer begrip en vertrouwen te wekken.

“Het is moeilijk om te achterhalen wie het best als boodschappers kunnen fungeren, om die mensen te identificeren, op te leiden en ze meer inzicht in de ziekte en de bestrijdingsmaatregelen mee te geven,” zegt zij.

In gebieden van de DRC waar de respons met succes is ingebed in bestaande dorpsstructuren en plaatselijke verwachtingspatronen, “hebben we uitbraken tot stilstand zien komen,” zegt WHO-woordvoerder Tarik Jasarevic. Elke dag werken WHO-teams eraan om de dorpelingen bij de bestrijding van de ziekte te betrekken, door informatie over angsten, kritiek en opvattingen te vergaren, observaties te doen en te proberen toegang tot conflictgebieden te krijgen. Het resultaat is volgens Jasarevic dat de overgrote meerderheid van de mensen die in aanmerking komt voor vaccinatie de inenting inmiddels accepteert en dat een groot percentage van de families hun doden nu op een waardige maar ook veilige manier begraven, en dat in gebieden waar begrafenissen voorheen hotspots van ziekte-overdracht waren.

Roberts wijst nog op een ander en misschien structureler probleem dat moet worden aangepakt: de gecentraliseerde ebola-voorzieningen. Zij vermoedt dat de resultaten beter zouden zijn als ook plaatselijke centra ebola zouden kunnen diagnosticeren. De patiënten zouden dan sneller behandeld kunnen worden, ze zouden minder ver hoeven te reizen en inentingsteams zouden de contacten meteen kunnen vaccineren voordat de ziekte zich verder zou uitbreiden.

“Als we mensen dichter bij huis zouden kunnen testen, denk ik echt dat we veel zouden kunnen veranderen,” zegt zij. “We zouden het vaccin op een eenvoudiger manier kunnen toedienen en veel sneller bovenop de epidemie zitten (...). Op dit moment kunnen we de besmettingsketens niet bijhouden, zodat we niet echt weten waar het volgende geval zal opduiken.”

Lees verder over de ebola-epidemie op natgeo.nl/hotzone

Dit artikel werd oorspronkelijk in het Engels gepubliceerd op NationalGeographic.com

LEES VERDER

The Hot Zone

Kijk vanaf 12 september iedere donderdagavond om 21:00 naar een dubbele aflevering van The Hot Zone. 

Het leven tijdens een ebola-uitbraak: strijden tegen wantrouwen en levens redden

<em>Met behulp van nieuwe technologieën, behandelingen en voorlichting wordt de uitbraak van de dodelijke ziekte in de Democratische Republiek Congo bestreden.</em>

Wat is het ebolavirus – en is er een remedie?

<em>Het ebolavirus veroorzaakt een ziekte waaraan negentig procent van de patiënten overlijdt, maar een veelbelovend vaccin kan bescherming bieden.</em>
Lees meer