Experts op het gebied van de volksgezondheid maken zich zorgen over het onnodig voorschrijven van antibiotica aan COVID-19-patiënten. Het onjuiste gebruik van deze middelen kan een crisis in de gezondheidszorg verergeren die experts nu al grote zorgen baart: de opmars van ziekteverwekkers als bacteriën en schimmels die resistent zijn tegen antibiotica en andere medicijnen.

Elk jaar overlijden wereldwijd ruim 750.000 mensen aan infecties die niet meer met de huidige antibiotica behandeld kunnen worden, en gevreesd wordt dat dit aantal in 2050 zal zijn gestegen tot tien miljoen. Alleen al in de VS veroorzaken resistente microben jaarlijks ruim 2,8 miljoen infecties en meer dan 35.000 doden.

Door het onjuiste gebruik van antibiotica tijdens de coronavirus-pandemie kan dat probleem nog veel groter worden. In de begindagen van de pandemie, toen COVID-19-patiënten zich meldden met klachten als hoesten, koorts en kortademigheid en op röntgenfoto’s witte vlekken op hun longen waren te zien die sterk deden denken aan bacteriële longontsteking, kregen veel van deze patiënten antibiotica voorgeschreven. Zo kreeg in de VS ruim de helft van de bijna vijfduizend patiënten die tussen februari en juli 2020 wegens COVID-19 werden opgenomen, in de eerste 48 uur van hun verblijf tenminste één antibioticum voorgeschreven.

‘Als je het niet zeker weet, neem je het zekere voor het onzekere en schrijf je antibiotica voor, maar dat is niet altijd de beste manier,’ zegt Jacqueline Bork, specialiste infectieziekten van het academisch ziekenhuis van de University of Maryland.

Antibiotica werken alleen tegen bacteriën, dus niet tegen virussen als SARS-CoV-2, dat COVID-19 veroorzaakt. Maar longontstekingen kunnen veroorzaakt worden door een schimmel, een bacterie of een virus, dus is het niet altijd eenvoudig om uit te vinden welke ziekteverwekker de boosdoener is. Het kan meer dan 48 uur duren voordat artsen dat hebben achterhaald, waarbij ze soms een kleine chirurgische ingreep moeten doen om de precieze oorzaak van de infectie te bepalen. En in sommige gevallen blijft ook daarna onduidelijk welke ziekteverwekker voor de symptomen verantwoordelijk is. ‘Veel artsen schrijven waarschijnlijk te vaak een flinke dosis antibiotica voor. Maar omdat we destijds niet goed begrepen waar we mee te maken hadden, was dat het beste wat we konden doen,’ zegt Bork.

Sommige artsen vreesden ook dat patiënten tijdens of na een COVID-19-besmetting ook nog een schimmelinfectie of bacteriële besmetting zouden oplopen, iets wat ze bij patiënten met griep en andere virale infecties vaak zien. ‘In het begin kwamen er zóveel mensen met longontsteking binnen dat we niet eens de tijd hadden om uit te zoeken of het om een virale of bacteriële besmetting ging,’ zegt Bork.

Toen zij en andere artsen in de wereld vernamen dat bij minder dan twintig procent van de COVID-19-patiënten secondaire infecties als gevolg van schimmels en bacteriën optraden, besloten sommigen om minder antibiotica voor te schrijven. Maar voor mensen die langere tijd opgenomen moeten worden – vaak patiënten die geïntubeerd worden en bij wie infuzen en katheters worden ingebracht, allemaal voorwerpen die bacteriële infecties en zelfs bloedvergiftiging kunnen veroorzaken – blijft de toediening van antibiotica noodzakelijk.

In veel delen van de wereld schrijven artsen nog altijd antibiotica voor aan COVID-19-patiënten die deze medicijnen niet nodig hebben. Ook zijn er veel patiënten die geen toegang tot medische zorg hebben en zelf aan de slag gaan met antibiotica, soms puur uit voorzorg. Het onjuiste gebruik van antibiotica en het overmatig voorschrijven van deze medicijnen tijdens de pandemie zijn veelal het gevolg van een tekort aan diagnostische tests waarmee bacteriële infecties (en daarmee de noodzaak voor antibiotica) kunnen worden bevestigd, naast een houding van ‘baat het niet, dan schaadt het niet’ en een gebrek aan kennis over de nieuwste wetenschappelijke inzichten.

Hoe ontstaan ‘ziekenhuisbacteriën’?

Antibiotica worden in de natuur geproduceerd door schimmels en bacteriën in het water en de bodem. Daarmee stoppen of verstoren ze de groei van rivalen: andere bacteriën die dezelfde beperkte hoeveelheden voedingsstoffen proberen op te nemen. In de loop van hun evolutie bouwen organismen die het doelwit van deze antibiotica zijn, resistentie tegen deze stoffen op. Dat doen ze door enzymen aan te maken waarmee deze antibiotica onschadelijk worden gemaakt, bacteriële cellen worden afgestoten of anderszins worden geblokkeerd of verstoord. Soms ontwikkelen andere bacteriën, die oorspronkelijk niet het doelwit van antibiotica waren, hun eigen afweermiddelen door genen over te nemen van naburige resistente bacteriën, een proces dat ‘horizontale genoverdracht’ wordt genoemd.

Wetenschappers maken gebruik van natuurlijke antibiotica als basis voor commerciële medicijnen waarmee bacteriële infecties bij mensen en dieren bestreden kunnen worden. Maar het is zeer waarschijnlijk dat sommige van de ziekteverwekkende bacteriën die in de bodem en het water leven, al genen hebben overgenomen waarmee ze resistentie tegen antibiotica kunnen opbouwen.

Oorspronkelijk vormden resistente bacteriën slechts een zeer klein deel van de totale populatie van bacteriën in een gastheer, maar dat is door het algemene gebruik van antibiotica veranderd. Antibiotica doden ziekteverwekkende bacteriën, maar daarmee verwijderen ze ook de concurrentie voor andere, resistente microben, die zich daardoor sneller kunnen vermeerderen. Als antibiotica in verkeerde doses of om verkeerde redenen worden toegediend (bijvoorbeeld voor de bestrijding van een virus), kunnen goede bacteriën in het lichaam worden gedood en zo ruimte creëren voor ‘ziekenhuisbacteriën’ die resistent zijn tegen de meeste antibiotica.

Deze resistente ‘superbugs’ ontwikkelen zich vaak in ziekenhuizen, in gemeenschappen die dicht opeengepakt leven en ook op veehouderijen. Ze verspreiden zich via rioolwater, besmet drinkwater en besmette oppervlakten en etenswaren, en door direct lichaamscontact. Als meer en meer mensen ziekenhuisbacteriën met zich meedragen en de huidige antibiotica steeds minder werkzaam worden, zou dat tot langere ziekenhuisopnamen, hogere zorgkosten en meer sterfgevallen kunnen leiden. Die ontwikkeling is vooral zorgwekkend voor arme en minder rijke landen, waar de toegang tot schoon drinkwater en sanitair beperkt is, de kwaliteit van de zorg te wensen overlaat, goedkope antibiotica zonder recept verkrijgbaar zijn en veel mensen deze middelen op eigen houtje innemen omdat ze zich een afspraak met de huisarts niet kunnen veroorloven.

COVID-19 en ziekenhuisbacteriën

Tijdens een wereldwijd onderzoek dat eind 2020 door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) werd uitgevoerd, meldden 35 van de 56 onderzochte landen tijdens de pandemie een toename in het gebruik van voorgeschreven antibiotica. In één land schreven artsen aan bijna alle COVID-19-patiënten antibiotica voor, terwijl in een ander land alom antibiotica werden gebruikt die niet waren voorgeschreven.

Artsen hebben opgenomen COVID-19-patiënten talloze verschillende antibiotica voorgeschreven, waaronder azitromycine, doxycycline, fluoroquinolonen, cefalosporinen en carbapenemen. Vaak gebruiken ze daarbij breedspectrum-antibiotica, die meerdere soorten bacteriën doden, waaronder ook goede bacteriën. Uit meerdere studies is inmiddels gebleken dat bij minder dan twintig procent van de COVID-19-patiënten secondaire infecties als gevolg van schimmels of bacteriën optreden. Ook aan COVID-19-patiënten die niet opgenomen hoeven te worden en vaak milde symptomen hebben, worden vaak antibiotica als azitromycine en doxycycline voorgeschreven.

In de begindagen van de pandemie werd in een aantal studies aanbevolen om de antibiotica azitromycine en doxycycline voor te schrijven, aangezien deze middelen mogelijk een ontstekingsremmende en ook antivirale werking en daarmee een kalmerende uitwerking zouden hebben op het op hol geslagen immuunsysteem van de patiënt, dat het eigen celweefsel aanviel. Maar uit recenter onderzoek komt naar voren dat deze aanpak geen duidelijke voordelen oplevert.

‘Veel COVID-19-patiënten komen voor een second opinion bij mij en dan zie ik in hun dossier dat ze eerder azitromycine voorgeschreven hebben gekregen, ook nu nog,’ zegt Lancelot Pinto, longarts van het P.D. Hinduja-ziekenhuis in Mumbai, India. ‘Dat zou gerechtvaardigd kunnen worden door de mogelijkheid van een bacteriële infectie die maar beter voorkomen kan worden, maar ik denk niet dat veel artsen [in India] zich bij het voorschrijven van antibiotica erg druk maken over het feit dat ze een virusinfectie behandelen en geen bacteriële infectie.’

In andere gevallen voelen plattelandsartsen zich min of meer verplicht om bijvoorbeeld azitromycine voor te schrijven, omdat ze geen toegang hebben tot diagnostische middelen als röntgenapparatuur om een longontsteking te bevestigen, laat staan kunnen uitzoeken of het om een bacteriële of virale infectie gaat of om een schimmelinfectie.

‘Als mensen het niet goed weten, nemen ze het zekere voor het onzekere en schrijven dan maar antibiotica voor,’ zegt Rumina Hasan, pathologe aan de Aga Khan University in Karachi, Pakistan. Ze wijst er ook op dat het onjuist en te vaak voorschrijven van antibiotica deels is te wijten aan artsen die de jongste informatie over COVID-19 niet bijhouden. ‘En als je eenmaal de gewoonte hebt ontwikkeld om bepaalde middelen voor bepaalde ziekten voor te schrijven, dan is die gewoonte lastig te doorbreken,’ zegt zij.

Hoewel antibiotica levens redden als ze op de juiste manier worden gebruikt, vrezen experts in de internationale volksgezondheid dat het wijdverbreide en onjuiste gebruik van deze middelen tijdens de pandemie weleens tot een ‘perfect storm’ voor de natuurlijke selectie van resistente ziekenhuisbacteriën kan leiden.

Toekomstige aanpak

We merken misschien de gevolgen van de opmars van dit soort ‘superbugs’ nog niet, maar volgens Pilar Ramon-Pardo, regionaal adviseur antimicrobiële resistentie van de Pan American Health Organization, is ‘de schade reeds aangericht.’ Het programma ‘Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System’ (‘Wereldwijd systeem voor het volgen van antimicrobiële resistentie en antibioticagebruik’), dat in 2015 door de WHO werd opgezet, is tijdens de pandemie ernstig verstoord door het feit dat er wereldwijd veel minder zorgpersoneel beschikbaar was om bloedmonsters af te nemen en de ontwikkeling van resistente microben te rapporteren.

Nu alle middelen naar de strijd tegen COVID-19 gaan, is er op dit gebied ook sprake van beperkte budgetten en ontmoediging. ’Mensen willen niet met nóg een crisis in de volksgezondheid geconfronteerd worden,’ zegt Muhammad Zaman, professor biomedische technologie aan de Boston University. ‘Je kunt niet alles tegelijk doen.’

Maar als resistente bacteriën na de pandemie in opmars zijn, zouden er toch nieuwe antibiotica ontwikkeld moeten worden om ze te bestrijden? Volgens Zaman gebeurt dat echter nauwelijks. Een antibioticakuur duurt zelden langer dan twee weken en levert farmaceutische bedrijven niet de winsten op die behandelingen voor chronische ziekten als kanker en diabetes in het laatje brengen. En eventuele nieuwe antibiotica zouden al na enige tijd weer onbruikbaar worden door de evolutie van resistente stammen, waardoor de investering in de ontwikkeling ervan minder winstgevend is.

In 2013 hebben de Amerikaanse National Institutes of Health een speciaal programma voor antibacteriële resistentie opgezet dat is bedoeld om onderzoek naar nieuwe antibiotica en diagnostische tests uit te voeren en te financieren en het gebruik van bestaande antibiotica te optimaliseren. Internationale zorgexperts zoeken de oplossing ook in het verbeteren van de preventie en indamming van infectieziekten. Daarnaast worden er inmiddels vaccins tegen resistente ziekteverwekkers ontwikkeld die mogelijk veelbelovend zijn.

‘Het idee dat het om een puur wetenschappelijk probleem gaat is onvolledig en onjuist,’ zegt Zaman. ‘We moeten hierbij ook denken aan betaalbaarheid, toegankelijkheid en menselijk gedrag.’

Dit artikel werd oorspronkelijk in het Engels gepubliceerd op NationalGeographic.com