Hersenvliesontsteking, zwellingen van de tenen, beroertes: waarom de raarste symptomen van COVID-19 nu pas opduiken

De symptomen klinken weliswaar griezelig maar zijn bij virusinfecties niet helemaal onbekend. Dit is wat de experts tot nu toe weten over de ‘nieuwe’ uitwerkingen van het coronavirus.

Tuesday, May 26, 2020,
Door Amy McKeever
Op 1 april 2020 wordt een coronapatiënt door zorgmedewerkers van Klinicare in Brussel overgebracht van een ...

Op 1 april 2020 wordt een coronapatiënt door zorgmedewerkers van Klinicare in Brussel overgebracht van een ziekenhuis dat op volle capaciteit draait naar een ander zorgcentrum. Het nieuwe coronavirus veroorzaakt bij de meeste mensen zeer milde of gematigde symptomen, maar bij sommige patiënten, vooral ouderen en mensen met onderliggende aandoeningen, kan het tot ernstige symptomen en zelfs tot de dood leiden.

Foto van Francisco Seco, AP Photo

Een infectie kan op veel verschillende manieren schade in het lichaam aanrichten, en het lijkt erop dat vrijwel al die manieren een rol spelen bij COVID-19. Het nieuwe coronavirus valt vooral de longen aan, waardoor patiënten longontsteking of soms ernstige ademhalingsproblemen krijgen. Bij een op de vijf patiënten leidt de ziekte tot het falen van meerdere organen tegelijkertijd.

Terwijl de pandemie in de hele wereld huishoudt, verschijnen er steeds meer berichten over de meer ongebruikelijke symptomen ervan, waaronder de vorming van honderden kleine bloedstolselsberoertes bij jonge patiënten en zelfs mysterieuze ontstekingsreacties, zoals uitslag over het hele lichaam bij kinderen en wintertenen-achtige zwellingen die inmiddels met de officieuze term ‘COVID-tenen’ worden aangeduid.

Ook al doen deze verschijnselen vreemd en angstaanjagend aan, ze zijn allemaal al eerder waargenomen bij virusinfecties, ook vóór het opduiken van COVID-19, en zijn tot op zekere hoogte te verwachten bij dit soort infecties. Elk menselijk lichaam is uniek, dus een ziekte die miljoenen mensen treft, zal ook talloze uitzonderingen met zich meebrengen. Wat is er bij dit soort vreemde gevallen aan de hand en hoe vaak komen ze voor? We zetten op een rijtje wat we tot nu toe over deze ongebruikelijke gevallen weten en welke vragen de wetenschap nog moet beantwoorden om ze adequaat te kunnen behandelen.

COVID-19 en het lichaam: de basics

COVID-19 begint als een infectie van de luchtwegen. Het virus dringt de cellen van de neus, keel en longen binnen en begint zich daar te vermeerderen, waardoor de patiënt last krijgt van griepachtige symptomen, die daarna kunnen verergeren tot longontsteking en zelfs tot gaten in de longen die blijvende littekens achterlaten. Voor veel patiënten is dat de zwaarste vorm van COVID-19 die ze kunnen krijgen.

Maar bij anderen slaat het afweersysteem om nog niet opgehelderde redenen op hol, waarbij het lichaam veel eiwitten genaamd cytokinen aanmaakt: kleine alarmbelletjes die de immuuncellen van het lichaam de weg wijzen naar de haard van de infectie. Maar als er teveel cytokinen in de bloedbaan terechtkomen en het hele lichaam overweldigen, beginnen de immuuncellen alles te vernietigen wat ze op hun weg vinden. Deze respons wordt een ‘cytokinenstorm’ genoemd en leidt tot een uitgebreide ontstekingsreactie die ook de bloedvaten aantast. Lichaamsvloeistof sijpelt vanuit de beschadigde vaten in de luchtblaasjes van de longen, zodat de patiënt last krijgt van ernstige ademnood. Bij een cytokinenstorm kunnen de lever en de nieren beschadigd raken, wat weer tot het tegelijkertijd falen van meerdere organen kan leiden.

Mogelijke hartinfecties

Afgezien van de longen lijkt het nieuwe coronavirus ook huis te houden in het hart, want volgens een recent onderzoek uit China wordt een op de vijf COVID-19-patiënten getroffen door een of andere vorm van hartaandoening.

Het hart voorziet de organen van zuurstof uit de longen door bloed door het lichaam te pompen. Virussen die de luchtwegen aantasten, zoals corona- en griepvirussen, kunnen dat evenwicht tussen de aan- en afvoer van zuurstof verstoren. Als een virus de longen belaagt, gaan die minder goed functioneren en geven minder zuurstof aan de bloedbaan af. Bij een infectie kunnen ook de bloedvaten zelf ontstoken raken, waardoor ze nauwer worden en minder bloed aan de organen, waaronder het hart, kunnen leveren. Het hart reageert daarop door sneller te gaan pompen, wat tot hart- en vaatproblemen kan leiden.

Een ongebruikelijk en tot nu toe onverklaarbaar symptoom is het optreden van myocarditis, ook bij jonge en gezonde patiënten. Myocarditis is een relatief zeldzame ontsteking van de hartspier.

Het hart 101
Tijdens de gemiddelde levensduur van een mens slaat het hart ongeveer drie miljard keer. Kom meer te weten over de anatomie van het hart en hoe deze spier levensgevende zuurstof door het lichaam pompt.

Uit nieuwe rapporten blijkt dat het coronavirus zich mogelijk direct in het hart nestelt. Virussen dringen de hartcellen binnen via hun favoriete ‘poorten’, die worden gevormd door eiwit-receptoren. Het is wetenschappers opgevallen dat de eiwitpoort ACE-2, die door het SARS-CoV-2-wordt gebruikt om de longen aan te tasten, ook in het geval van hartcellen wordt gebruikt.

“Niemand heeft tot nu toe op overtuigende wijze, met een biopsie, virusdeeltjes in de hartspier aangetoond,” zegt Robert Bonow, professor in de cardiologie aan de Feinberg School of Medicine van de Northwestern University en ex-voorzitter van de American Heart Association. Volgens hem kunnen de symptomen van myocarditis ook worden veroorzaakt door de cytokinenstorm die in de rest van het lichaam ontstekingsreacties uitlokt. Maar bekend is dat virussen als waterpokken en hiv direct het hart infecteren, en uit onderzoek komt naar voren dat het coronavirus de bloedvatwand kan binnendringen.

De toenemende aanwijzingen voor de belangrijke rol die het hart in het geval van COVID-19 speelt, hebben de vraag opgeroepen of de ziekte niet ook als hart- en vaataandoening moet worden aangeduid. “Er zijn veel vragen gerezen over de manier waarop we patiënten moeten behandelen,” zegt Bonow. “Als je een 75-jarige man met pijn op de borst binnenkrijgt, is er dan sprake van een hartaanval of van COVID-19?”

Mysterieuze bloedproppen

Bij veel patiënten leidt COVID-19 tot talloze bloedstolsels, en dat op een ongebruikelijk aantal manieren.

Ruim 160 jaar geleden identificeerde de Duitse arts Rudolf Virchow drie redenen voor de vorming van abnormale bloedstolsels. Ten eerste kan de bloedvatwand, het endotheel, beschadigd raken, bijvoorbeeld door een infectie. Daarbij worden eiwitten afgescheiden die de vorming van bloedstolsels bevorderen. Ten tweede kunnen bloedproppen ontstaan als de bloedsomloop te langzaam wordt, wat soms gebeurt als mensen langere tijd onbeweeglijk in een ziekenhuisbed liggen. En ten derde kunnen er opeenhopingen ontstaan van bloedplaatjes of andere in het bloed zwevende eiwitten die schade aan de bloedvatwand repareren – een verschijnsel dat normaliter getuigt van een aangeboren afwijking maar dat ook door een wijdverbreide infectie kan worden uitgelokt.

"Ik denk dat er aanwijzingen zijn dat al deze drie manieren bij COVID-19 een rol spelen,” zegt Adam Cuker, een assistent-professor en arts van het ziekenhuis van de University of Pennsylvania die is gespecialiseerd in bloedstollingsziekten.

Cytokinenstormen kunnen ook ontstekingsreacties van het endotheel, zoals vetafzettingen op de bloedvatwand bij atherosclerose, verergeren. Vandaar ook dat onderliggende hart- en vaataandoeningen vaak tot een ernstige vorm van COVID-19 leidt.

Artsen breken zich het hoofd over het grote aantal bloedstolsels dat bij COVID-19 kan optreden. Eind april berichtte The Washington Post dat de bloedstolling zich bij deze ziekte op tamelijk ongebruikelijke manieren uit, bijvoorbeeld in honderden microstolsels die in de bloedbaan zweven, zich in de longen ophopen en dialyseapparaten verstoppen waarmee nierziekten worden behandeld.

Volgens Cuker worden op de intensive care-afdeling van het ziekenhuis van de University of Pennsylvania bij COVID-19-patiënten tot wel driemaal zoveel bloedstolsels waargenomen dan bij ic-patiënten die de ziekte niet hebben. Tot nu toe wordt geprobeerd om de toediening van bloedverdunners aan COVID-19-patiënten te verhogen, ook al wordt nog in klinische trials onderzocht of deze behandeling het risico op bloedstolsels als gevolg van COVID-19 inderdaad verlaagt.

Volgens Cuker is het niet duidelijk waarom de stolsels bij COVID-19-patiënten zo klein zijn en hun organen met honderden tegelijk binnendringen, maar de verklaring zou kunnen liggen in een onderdeel van de immuunafweer dat ‘complementsysteem’ wordt genoemd en waarbij normaliter inactieve eiwitten in de bloedbaan in actie komen. Bij andere ziekten kan een verkeerde activatie van het complementsysteem tot bloedstolsels leiden.

Op verzoek van de American Society of Hematology helpt Cuker momenteel bij het opstellen van richtlijnen voor de bestrijding van bloedstolsels bij COVID-19-patiënten. Volgens hem zoeken medici op zeer uiteenlopende terreinen naar een oplossing van het probleem. “We moeten goed beseffen dat al deze processen een rol bij de ziekte kunnen spelen.”

Onverwachtse beroertes

De toegenomen bloedstolling zou ook kunnen verklaren waarom jonge COVID-19-patiënten zonder enig hartrisico plotseling door een beroerte worden getroffen, iets wat doorgaans alleen ouderen overkomt. Hoewel dit ziektebeeld opmerkelijk is, is het misschien niet helemaal verrassend, aangezien het verband tussen een virusinfectie en beroertes ook werd waargenomen tijdens de uitbraak van SARS in 2002-2003, een ziekte die door een verwant coronavirus wordt veroorzaakt.

“Bijna alle neurologische symptomen die we nu bij COVID-19 zien, zou je hebben kunnen voorspellen,” zegt Kenneth Tyler, decaan van de afdeling neurologie van de University of Colorado School of Medicine en fellow van de American Academy of Neurology. 

Longen 101
De longen vullen het lichaam aan met levengevende zuurstof. Leer alles over de anatomie van de longen, hoe de organen ademhaling mogelijk maken en hoe ze gevoelig zijn voor ziekten.

De meeste beroertes die bij COVID-19-patiënten optreden, zijn volgens hem ‘ischemische’ beroertes, wat betekent dat ze zijn veroorzaakt door een bloedprop in een van de vaten die de hersenen van bloed voorzien. Ischemische beroertes zijn niet ongewoon – in de VS worden zo’n 690.000 mensen per jaar door dit type beroerte getroffen– omdat ze duidelijk in verband staan met veel voorkomende hart- en vaataandoeningen als atherosclerose. Wanneer de aanvoer van zuurstofrijk bloed naar de hersenen te lang is afgesloten als gevolg van een ischemische beroerte, kan dat schade toebrengen aan het hersendeel dat achter het bloedstolsel is gelegen. Daarom manifesteren sommige symptomen van COVID-19 zich ook op zulke verschillende manieren, bijvoorbeeld in problemen met praten, zien of lopen. In sommige gevallen van COVID-19treedt er een hemorragische beroerte op, waarbij een verzwakt bloedvat scheurt en het bloed in de hersenen terechtkomt, waar het druk op het omringende weefsel uitoefent.

Volgens Cuker is nog onduidelijk hoe vaak beroertes en bloedstolsels bij COVID-19-patiënten voorkomen, omdat de meeste waarnemingen op ic-afdelingen worden gedaan. Dat betekent dat er in de cijfers geen rekening is gehouden met patiënten die uit het ziekenhuis zijn ontslagen en later bloedstolsels als gevolg van de ziekte hebben ontwikkeld of met mensen die voorafgaand aan een bloedstolsel geen of weinig symptomen vertoonden.

“Gaat het louter om een klein aantal mensen waaraan veel aandacht wordt besteed? Of is dit een veel groter probleem dat de volksgezondheid als geheel aangaat?” vraagt Cuker zich af.

Hersenvliesontsteking

Volgens berichten treedt bij sommige COVID-19-patiënten ook encefalitis of hersenvliesontsteking op, en daarnaast het veel zeldzamere Syndroom van Guillain-Barré, waarbij het immuunsysteem van het lichaam het eigen zenuwstelsel aanvalt. In milde gevallen kan encefalitis tot griepachtige symptomen leiden, in zwaardere gevallen tot toevallen, verlamming en verwardheid.

COVID-19 is op dit punt niet nieuw, want veel verschillende virussen – waaronder herpes, virussen die door teken worden overgedragen en het oorspronkelijke SARS-virus – kunnen hersenvliesontsteking veroorzaken. Als een van deze virussen het zenuwstelsel binnendringt, kan het de hersenen schade toebrengen door cellen direct te vernietigen of het immuunsysteem ertoe aan te zetten hetzelfde te doen, te vergelijken met een cytokinenstorm. Volgens Tyler is de precieze oorzaak van hersenvliesontsteking in het geval van COVID-19 nog niet bekend.

Bij het Syndroom van Guillain-Barré valt het eigen immuunsysteem het netwerk van zenuwen en zenuwknopen aan dat door het hele lichaam is vertakt. De ziekte steekt doorgaans pas enkele weken na besmetting de kop op, dus nadat het virus weer is verdwenen, en kan spierzwakte en tintelingen in de ledematen en uiteindelijk ook verlamming veroorzaken. Hoewel het syndroom slechts bij een handvol COVID-19-patiënten is waargenomen, denkt Tyler dat de samenhang geen toeval is.

Wetenschappers weten niet precies hoe het Syndroom van Guillain–Barré mensen ziek maakt, maar de aandoening lijkt te maken te hebben met het zogenaamde verworven of adaptieve immuunstelsel van het lichaam, dat op ziekteverwekkers reageert met het aanmaken van specifieke antilichamen die de indringer bestrijden. De ontwikkeling van deze antilichamen duurt weken en zorgt doorgaans voor een goede bescherming tegen een virus, maar soms slaat het proces op hol en richt zich tegen de eigen zenuwen en tegen de beschermende laag myeline waarmee ze worden omhuld.

Gevoelige huid?

Een van de meest raadselachtige symptomen die onlangs bij COVID-19-patiënten is waargenomen, is een reeks ontstekingsverschijnselen van de huid, waaronder uitslag; pijnlijke, wintertenen-achtige zwellingen die met de officieuze term ‘COVID-tenen’ worden aangeduid; en een verzameling symptomen bij kinderen die tezamen als ‘Kawasaki-achtig syndroom’ worden beschreven.

“Het is alsof je het handboek dermatologie voorbij ziet komen, want de symptomen beslaan het hele scala,” zegt Kanade Shinkai, professor in de dermatologie aan de University of California in San Francisco.

Een virus kan op twee manieren uitslag veroorzaken. Ten eerste kan het zich door het hele lichaam verspreiden en daarbij ook de huid aantasten, bijvoorbeeld bij waterpokken. Ten tweede kan een virus het immuunsysteem tot actie aanzetten, waarbij uitslag op niet-specifieke plekken op de huid ontstaat. Zo’n respons kan deel uitmaken van de normale immuunafweer, maar ook een teken zijn van de hyperreactiviteit die met een cytokinenstorm in verband wordt gebracht. Volgens Shinkai treedt er huiduitslag of exantheem op bij minder dan twee procent van de patiënten die met een doorsneevirus zijn besmet.

Maar bij COVID-19 vertoont de huiduitslag zóveel verschillende patronen dat het moeilijk is om vast te stellen of één daarvan specifiek door het SARS-CoV-2-virus wordt veroorzaakt, zoals de rode en jeukende vlekjes en blaasjes kenmerkend zijn voor waterpokken. In het geval van COVID-19 zijn de verschillende exanthemen zó raadselachtig dat sommige wetenschappers zich afvragen of het niet gewoon om toevallige bijverschijnselen gaat.

“Sommige experts stellen dat we gedurende COVID-19 ook huiduitslag zien, maar dat die uitslag niet per se in verband staat met COVID-19,” zegt Shinkai. “Het is een groot mysterie en een serieuze wetenschappelijke kwestie die nog opgelost moet worden.”

Dat geldt ook voor de ‘COVID-tenen’. Dermatologen zien een toename van het aantal patiënten met pijnlijke rode zwellingen van de tenen en vingers, die mogelijk worden veroorzaakt door microstolsels of ontstekingen in de bloedvaten. Maar hoewel sommige patiënten met ‘COVID-tenen’ positief op het coronavirus zijn getest, treedt het symptoom volgens Shinkai ook op bij mensen die negatief zijn getest op zowel het virus als op de antilichamen die in respons daarop door het lichaam zijn aangemaakt.

Om de huidaandoeningen te kunnen verklaren moeten er volgens Shinkai meer studies komen waarin de symptomen alomvattend worden beschreven. Bij een Italiaans onderzoek werd bij twintig procent van de COVID-19-patiënten huiduitslag vastgesteld, maar bij een andere studie, in Wuhan, slechts bij 0,2 procent van de patiënten. Shinkai zou graag willen weten of dat grote verschil iets zegt over de verschillen tussen patiënten of meer over de aandacht voor detail bij de onderzoekers.

Wetenschappers zijn eveneens met stomheid geslagen over een reeks ziekteverschijnselen bij kinderen met COVID-19. Tezamen worden de symptomen omschreven als een ‘Kawasaki-achtig syndroom’. De Ziekte van Kawasaki, die vooral Japanse kinderen treft, is een zeldzame aandoening die gepaard gaat met ontstekingen van de middelgrote bloedvaten van het hele lichaam. De oorzaak van het syndroom is nog niet bekend, de symptomen zijn dat wél: uitslag over het hele lichaam, zwellingen, bloeddoorlopen ogen, buikpijn en diarree. Hoewel patiëntjes met de Ziekte van Kawasaki normaliter vanzelf herstellen en er niets aan overhouden, leidt de ziekte soms tot ernstige hartklachten.

In een hele reeks recente meldingen werd gesproken over kinderen met COVID-19 die enkele of alle symptomen van de Ziekte van Kawasaki vertoonden. Volgens Michael Agus, hoofd spoedeisende zorg van het Boston Children’s Hospital, zijn medici nog maar pas begonnen met het bestuderen van het verband tussen COVID-19 en Kawasaki.

Tot dusver hebben artsen die COVID-19-patiënten behandelen, twee varianten van het ‘Kawasaki-achtige syndroom’ vastgesteld. Bij de ene variant gaat het om virale sepsis, een ernstige ontstekingsreactie die gepaard gaat met een verzwakte hartfunctie en lage bloeddruk. De andere variant duikt op in de weken nadat iemand met COVID-19 is besmet of anderszins aan het virus is blootgesteld. De ziekte gaat gepaard met de bovengenoemde, meer klassieke Kawasaki-symptomen, waaronder veranderingen in de vorm van de hartslagaders.

Hoewel de ziekte angstaanjagend klinkt, is hij volgens Agus zeer zeldzaam. De aandoening wordt bij kinderen in Europa en Noord-Amerika alleen in clusters waargenomen, en het is lastig om te zeggen of al deze gevallen wel verband houden met COVID-19, gezien het feit dat sommige kinderen met Kawasaki-achtige symptomen negatief op het virus zijn getest en ook geen sporen van antilichamen als gevolg van een eerdere besmetting vertonen. Volgens Agus zal het vinden van antwoorden berusten op uitgebreider beschrijvend onderzoek van patiënten en symptomen, maar ook op een betere toegang tot tests en klinische trials.

Intussen moeten we ons volgens onderzoekers blijven vasthouden aan de gebruikelijke maatregelen om onszelf tegen COVID-19 te beschermen: het dragen van een mondkapje in drukke omgevingen, het geregeld en grondig wassen van de handen en het zorgvuldig in acht nemen van ‘social distancing’. “Dat blijft hét antwoord op de ziekte,” zegt Agus, “of die zich nu in één of vier verschillende syndromen uit.”

Dit artikel werd oorspronkelijk in het Engels gepubliceerd op NationalGeographic.com

lees verder

Coronavirus

Coronavirus: achtergrond

Blijf op de hoogte van de wetenschap en de verhalen achter de wereldwijde uitbraak van het coronavirus.

Wat het nieuwe coronavirus met het lichaam doet

Het nieuwe coronavirus COVID-19 kan op diverse plaatsen in het menselijk lichaam veel schade aanrichten, van de bloedbaan tot de longen. We zetten de symptomen op een rijtje.

Coronavirus: bij deze aandoeningen lopen mensen meer risico op zware klachten

Een groot aantal mensen met verschillende aandoeningen, waaronder hoge bloeddruk en diabetes, loopt een hoger risico. Dit is wat ze kunnen doen om zich te beschermen.
Lees meer